APA ITU TETANUS???

TETANUS

PENGERTIAN

            Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

ETIOLOGI

            Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang, berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

PATOFISIOLOGI

            Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain :

1.      Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng pisau, cangkul dan lain-lain.

2.      Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas

3.      Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil

Cara kerja toksin

            Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.

FAKTOR PREDISPOSISI

·         Umur tua atau anak-anak

·         Luka yang dalam dan kotor

·         Belum terimunisasi

TANDA DAN GEJALA:

·         Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari

·         Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

·         Kesukaran membuka mulut (trismus)

·         Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

·         Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS

1.      Badan kaku dengan epistotonus

2.      Tungkai dalam ekstensi

3.      Lengan kaku dan tangan mengepal

4.      Biasanya kesadaran tetap baik

5.      Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :

·         Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.

·         Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin, fraktur vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan.

PROGNOSA

            Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen),  Luka pada kulit kepala

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

            Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.

Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.

PENATALAKSANAAN

1.      Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera diberikan :

2.      Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka  (tidak boleh diberikan melalui IV)

3.      Debridemant luka, biarkan luka terbuka

4.      Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang.

5.      Pemberian Penisilin G cair  10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif

6.      Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu

7.      Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

8.      Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

Read More

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA TUSUK YANG TERPASANG VENTILATOR

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA TUSUK YANG TERPASANG VENTILATOR

I.   KONSEP DASAR

(1)               LUKA TUSUK

Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka tusuk pisau.

Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :

1.      Lokasi anatomi injury

2.      Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan.

Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi.

Penyebab kematian pada trauma abdomen adalah penurunan volume cairan karena perdarahan (syok hipovolemik). Secara ringkas proses tersebut dapat digambarkan sbb :

Faktor penyebab (penurunan volume cairan)

Penurunan arus balik vena

Penurunan isi sekuncup

Penurunan curah jantung

 

Penurunan perfusi jaringan

Adapun tanda dan gejala dari hipovolemic syok mengarah pada berbagai sistem yaitu :

1.      Sistem kardiovaskuler : takikardi, penurunan tekanan darah sistolik

2.      Kulit : dingin, lembab, pucat, sianotik

3.      Sistem Saraf Pusat : ansietas, keresahan, perubahan sensorium, penurunan tingkat kesadaran

4.      Sistem Renal : penurunan haluaran urine, gagal ginjal akut atau kronis

5.      Sistem Pernafasan : takipnea, peningkatan permiabilitas kapiler pulmonal (ARDS)

6.      Sistem Hepatik : penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan, penurunan sintesis protein-protein plasma, penurunan albumin serum, penurunan kadar glukosa serum

7.      Sistem Gastro Intestinal : ileus adinamik, ulcerasi, penurunan absorpsi nutrien, peningkatan masukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah

8.      Sistem vaskuler

(2)               KONSEP GAGAL NAFAS

Definisi :

Gagal nafas akut diartikan sebagai kegagaln pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan turunnya kadar oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbon dioksida (hiperkarbia) atau kombinasi keduanya.

Kriteria diagnosis pada pasien yang bernafas pada udara kamar didapatkan hasil pemeriksaan analisa gas darah :

1.      PaO2 kurang dari 50 mmHg

2.      PaCO2 lebih dari 50mmHg tanpa ada gangguan alkalosis metabolik primer

Gagal nafas dapat diakibatkan oleh bermacam penyakit baik akut maupun kronik; setiap gangguan pada kelima tahap respirasi dapat menyebabkan gagal nafas.

b)                  Patofisiologi

Mekanisme yang menyebabkan terjadinya gagal nafas meliputi :

1.      Hypoventilasi : keadaan dimana seseorang tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolar yang cukup, sehingga terjadi kenaikan kadar CO2 dalam darah

2.      Gangguan perfusi dan difusi

Adanya emboli di salah satu cabang arteri pulmonali akan meningkatkan ruang rugi karena banyak alveoli yang hanya mengalami ventilasi tanpa perfusi

3.      Pintasan intra pulmoner dan gangguan perbandingan ventilasi perfusi

Pintasan intrapulmoner (Shunt) diartikan sebagai darah yang memperfusi paru yang tidak mengalami pertukaran gas karena alveoliya tidak terventilasi seperti pada atelectasis

c)                  Tanda dan gejala gagal nafas akut

Diagnosa pasti gagal nafas akut ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Namun gejala klinis gagal nafas akut dapat ditegakkan dengan mengamati hal-hal sbb :

Pola pernafasan : laju pernafasan meningkat, pernafasan dangkal mungkin ada pernafasan cuping hidung dan terlihat otot pernafasan tambahan mulai aktif

Warna kulit : pada keadaan awal mungkin masih merah, bila proses berlanjut/bertambah berat kulit berwarna pucat/biru yang menandakan hipoksemia yang bertambah berat.

Tensi/laju nadi  : umumnya nadi cepat, bila ada aritmia mungkin disebabkan hiperkarbia (dan hipoksia)

Nadi yang melemah dan bertambah lambat menandakan keadaan bertambah parah, yang memerlukan tindakan segera. Tekanan darah, pada keadaan yang masih ringan mungkin masih dalam batas normal. Bila keadaan bertambah berat, tekanan darah mula-mula  naik karena pelepasan katekolamin, bila tekanan darah mulai turun hal ini harus segera diatasi karena ini merupakan tanda perburukan.

Gagal nafas dengan tanda-tanda yang nyata sangat mudah dikenali. Yang sulit adalah awal dari adanya gagal nafas, yang luput dari pengawasan ketat yang mungkin dalam waktu relatif singkat dapat memburuk.

Pengawasan/observasi ketat memegang peranan penting sehingga bila therapi konvensional tidak menolong dan keadaan memburuk, dapat segera diambil tindakan lain seperti intubasi dan pemakaian alat bantu nafas/ventilator.

d)                 Penatalaksanaan dan pengobatan

Dasar pengobatan dibagi yang non spesifik dan spesifik, umumnya diperlukan kombinasi keduanya. Pengobatan non spesifik ditujukan langsung untuk memperbaiki pertukaran gas, seperti pemberian oksigen, pembersihan jalan nafas dan fisiotherapi dada serta usaha-usaha lain untuk menurunkan kebutuhan oksigen seperti menurunkan panas badan dan pemberian sedasi.

Sedangkan pengobatan spesifik ditujukan kepada penyebab gagal nafas ; bila gagal nafas disebabkan karena adanya benda asing di bronkhus maka dilakukan bronkoskopi untuk mengatasi sumbatan karena benda asing tersebut juga melakukan pungsi pleura dan WSD pada efusi pleura yang masif dll.

e)                  Indikasi ventilasi bantu/artifisial

Pada keadaan yang ekstrem seperti penderita apneu atau pernafasan yang amat lemah, indikasi ventilasi bantu/artifisial mudah ditegakkan. Namun pada keadaan di lapangan sering dijumpai kasus yang sulit bagi kita untuk memutuskan apakah sudah merupakan indikasi untuk ventilasi artifisial, sebab penundaan alat bantu nafas yang berlarut dapat berakibat fatal. Sebaliknya tindakan terlalu dini dan agresif tidak selalu menguntungkan bahkan dapat merugikan. Beberapa patokan untuk menentukan indikasi ventilasi adalah :

Parameter	Indikasi	Nilai Normal
1.      Mekanik -          Laju napas -          Volume tidal -          Kapasitas vital -          Tekanan inspirasi maksimal	Lebih 35/menit Kurang 5 ml/kgBB Kurang 15 ml/kgBB Kurang 25 cmH2O	10 – 20 (dewasa) 5 – 7 65 – 75 75 – 100
2.      Oksigenasi - PaO2	Kurang 60 mmHg (FiO2 = 0,6)	75 – 100 (udara kamar)
3.      Ventilasi -          PaCo2 -          Vd/Vt	Lebih 60 mmHg Lebih 0,6	35 – 45 0,3

Pemakaian alat bantu nafas (respirator/ventilator) bukanlah untuk menggantikan fungsi paru dan jantung, melainkan hanya berfungsi sebagai alat ventilasi yang memompakan udara/oksigen ke dalam paru dengan takanan positif. Fungsinya lebih bersifat mempertahankan agar penderita tetap hidup sambil menunggu proses reparatif badan dapat mengambil alih fungsi ventilasinya kembali.

f)                   Obat yang dipakai pada gagal nafas

Pada penderita gagal nafas karena asma, diberikan obat bronkhodilator baik per infus maupun per inhalasi, pada keadaan berat biasanya ditambahkan kortikosteroid. Untuk infeksi biasanya diberikan antibiotika ber spektrum luas.

Untuk penderita dengan ventilator, diberikan sedativ seperti diazepam (valium), dormikum dan golongan narkotik untuk menekan pernafasan dan bila perelu obat pelumpuh otot seperti pavulon dll agar penderita dapat mengikuti/seirama perbafasannya dengan alat ventilator tersebut.

PENGKAJIAN

Initial Klien                 : Tuan M.Y.

Umur                           : 20 Tahun

Agama                         : Islam

Alamat                        : Cengkareng Timur, Jakarta

Pendidikan                  : SMA

Pekerjaan                     : Karyawan

Tanggal Masuk RS      : 29 November 1998

Tanggal Pengkajian     : 1 Desember 1998

Diagnosa Medis          : Post Op Laparatomy ec. Luka tusuk tembus abdomen

(1)               Perjalanan Penyakit

Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20 menit sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi laparatomy tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 ½ jam dengan tindakan pembedahan :

-          Laparatomi eksplorasi

-          Nefrektomy kiri

-          Splenektomy jahit dua lapis gaster, jejenum dan mesenterium

-          Drain pada ginjal kiri

Hasil Laboratorium :

(a)                Tanggal 30 November 1998

WBC 3,5

RBC 3,47

HGB 10,0

PLT 36

HCT 29,1

Trombocyt 36.000

Ureum darah 30 mg/DL

Creatinin urine 1,15 mg/DL

Urinalisa

Sedimen +

Kejernihan jernih

Leukocyt 1 – 3 /LPB

Eritrosit >100/LPB

Kristal ( - )

Berat jenis 1010

.pH 5

Glukosa 2+

Protein ( - )

Keton ( - )

Bilirubin ( - )

Urobilinogen 0,1

Nitrit ( - )

(b)               Analisa Gas Darah Tanggal 30 November 1998 Pk. 06.49

Ventilator control TV : 450

FiO2 : 40%

.pH 3,84

PCO2 37,7

PO2 163,4

HCO3 22,2

TCO2 23,3

BE – 2,3

SBE – 2,2

SAT 99,2

SBC 22,4

(c)                Analisa Gas Darah Tanggal 1 Desember 1998 Pk. 05.14

Ventilator Assist Control

RR 12, TV 450

FiO2 40%

PH 7,508

PCO2 38,3

PO2 117,3

HCO3 30,5

TCO2 31,7

BE + 6,9

SBE + 6,8

SAT 98,7

SBC 30,7

Na 138

K 3,9

Cl  ( - )

(d)               Analisa Gas Darah Tanggal 2 Desember 1998

Ventilator SIMV

FiO2 35%

PH 7,455

PCO2 34,7

PO2 127,8

HCO3 23,2

TCO2 24,2

BE – 0,3

SBE – 0,3

SAT 98,8

SBC 24,1

Na 136

K 3,9

(e)                Hasil Laboratorium Darah 2 Desember 1998

Ht 24 vol %

Hb 8,7 gr/DL

Leuko 12.700

Trombo 105.000

Pengukuran CVP : Tgl. 1-12-1998 + 11 cmH2O, Tgl 2-12-1998 10,5 cmH2O

(f)                Cairan Infus Tanggal 1-12-1998

KaEM MG3 500 cc

Pan Amin 600 : 500 cc

RL

FFP 2 x 300 cc

(g)               Cairan Infus Tanggal 2-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

Tranfusi Darah 500 cc

FFP 2 x 300 cc

RL

(h)               Cairan Infus Tanggal 3-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

RL

FFP 3 x 300 cc

(i)                 Obat-obatan Tanggal 30 s/d 2-12-1998

Cimetidine 3 x 1

Alinamin F 3 x 1

Vit K 3 x 1

Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain)

Novalgin 3 x 50 mg

(2)               Pemeriksaan Fisik

Kesadaran                   : Compos Mentis

Kepala                         : Simetris

Mata                            : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung                        : terpasang NGT, cairan warna coklat tua

Mulut                          : terpasang ETT, mukosa kering

Leher                           : kelenjar getah bening tidak membesar

Dada   : auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung BJ I, II murni, gallop (-)

Abdomen                    : luka laparatomy, balutan rapi, kering, bising usus (-)

Ekstremitas                 : tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3, RL, Pan Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling tranfusi

(3)               Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1.      Gangguan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi)

2.      Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa

3.      Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, NPO

4.      Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma abdomen, luka operasi, prosedur invasif (CVP, kateterisasi, ETT)

5.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

6.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ETT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn. M.Y

DI RUANG HCU RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

No	Dx. Perawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional	Implementasi	Evaluasi
1.	Gangguan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi) Ditandai dengan : -          sistem alarm berbunyi -          suara nafas : penumpukan sputum terdengar -          suara nafas menurun (pada obstruksi jalan nafas/kolaps paru) -          pasien gelisah -          usaha nafas klien meningkat : penggunaan otot tambahan pernafasan (+) -          AGD : P CO2 meningkat, P O2 dan PH menurun	Kebersihan jalan nafas dapat terjaga	1.         Kaji kepatenan jalan nafas pasien 2.         Evaluasi pengembangan dada, dan kaji suara nafas kedua belah paru 3.         Catat adanya batuk yang berlebihan, peningkatan dispneu, bunyi alarm, adanya sekret pada ETT, peningkatan ronchi 4.         Monitor sistem humidifikasi dan temperatur 5.         Suction sesuai kebutuhan 6.         Ajarkan tehnik batuk efektif, nafas dalam pursed lip breathingbila pasien kooperatif 7.         Ubah posisi secara periodik 8.         Anjurkan pasien untuk minum banyak sesuai kondisi Kolaboratif 1.         Lakukan bronkhial washing, fisiotherapi dada (perkusi, vibrasi,postural drainase) 2.         Berikan bronkhodilator /mukolitik sesuai indikasi. Evaluasi efektifitasnya.	1.         Obstruksi dapat disebabkan dari penumpukan sekresi, perdarahan, spasme jalan nafas 2.         Pengembangan dada yang simetris dan suara nafas yang seimbang pada kedua belah paru menunjukkan ETT berada tepat dan tidak ada obstruksi. Obstruksi paru (akibat pneumonia, atelektasis) dapat menimbulkan suara ronkhi dan wheezing 3.         Pasien yang diintubasi mengalami batuk yang tidak efektif sehingga penumpukan sekret terjadi 4.         Pengentalan sekret dapat timbul akibat sistem humidifikasi kurang 5.         Suction tidak boleh rutin karena banyak memiliki efek negatif 6.         Meningkatkan kemampuan mengeluarkan sekret secara efektif, menimbulkan retarged ekspirasi sehingga menurunkan kolaps paru 7.         Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi ke seluruh bagian paru, menurunkan resiko atelektasis 8.         Meningkatkan keenceran sekret Kolaboratif : 1.         Membantu mengencerkan, meningkatkan mobilisasi sekret sehingga mudah dikeluarkan 2.         Meningkatkan keenceran sekret dan melebarkan jalan nafas	1.      Mengkaji kepatenan jalan nafas 2.      Mengevaluasi pengembangan dada dan mengkaji suara nafas. Hasil : pengembangan dada dalam batas normal, suara nafas auskultasi ronchi basah ringan +/+ 3.      Mencatat adanya batuk yang berlebihan, bunyi alarm, sekret ETT, peningkatan ronchi. Hasil : batuk berlebih (-), bunyi alarm (-), sekret ETT (+) sedikit, peningkatan ronchi (-) 4.      Memonitor sistem humidifikasi dan temperatur. Hasil : humidifikasi cukup, temperatur 37^C 5.      Melakukan suction sesuai kebutuhan. Hasil : sekret (+), warna putih, encer 6.      Mengubah posisi secara periodik 7.      Melakukan postural drainase	S : - O : Sianosis (-) CVP : + 11 cm H2O, N : 72x/menit, TD : 108/65 mmHg, RR : 18 x/menit (ventilator 12) Kulit hangat Analisa Gas Darah : PH 7,455 ;  PCO2 34,2 ; PO2  127,8 ; HCO3 23,2 ; SAT 98,8 A : Masalah teratasi P : Tetap observasi adanya sekret Jaga kepatenan jalan nafas Observasi analisa gas darah
2.	Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa. B.                  Faktor resiko : Trombositopenia	Gagguan deficit volume cairan tidak terjadi	1.      Monitor tanda vital, CVP ; catat perubahan tekanan darah, observasi kenaikan temperatur 2.      Palpasi nadi perifer, catat capillary refill, warna kulit, temperatur 3.      Monitor output urine, ukur dan estimasikan kehilahangan cairan dari lambung, drainase luka atau diphoresis 4.      Timbang berat badan tiap hari, hitung balance cairan, catat adanya oedema pada tungkai 5.      Berikan perawatan mulut, memandikan pasien setiap hari dan berikan lotion 6.      Kaji adanya dispneu, cyanosis, meningkatnya kecemasan, gelisah 7.      Monitor tanda-tanda batuk produktif, dispneu, crakles II.                  Kolaboratif 1.      Monitor hasil laboratorium Hb, Ht, Trombosit, elektrolit, glukosa, PH, PCO2 2.      Berikan cairan infus sesuai indikasi -          Cairan isotonis seperti NaCl 0,9, Dextrose 5% -          Cairan 0,45%, RL -          Cairan koloid : Dextran, Plasma, Albumin -          Darah : whole blood (tranfusi darah)	1.      Perubahan tanda vital menandakan perkembangan penyakit, CVP untuk mengetahui defisit volume cairan dan respon terhadap therapi cairan pengganti. Demam terjadi karena peningkatan metabolisme dan kehilangan cairan 2.      Kondisi deficit cairan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ dan mungkin menyebabkan syok 3.      Penggantian cairan  berdasarkan jumlah cairan yang hilang 4.      Perubahan berat badan merupakan tanda tidak akurat dalam perubahan intra vaskular 5.      Mukosa mulut dan bibir cenderung kering 6.      Meningkatnya agregasi platelet mungkin menyebabkan emboli sistemik 7.      Koreksi yang terlalu cepat terhadap kekurangan cairan menyebabkan gangguan kardiopulmonary, terutama untuk cairan koloid Kolaboratif : 1.         Balance metabolik elektrolit membutuhkan koreksi 2.         Cairan : isotonis merupakan kristaloid yang memberikan perbaikan sirkulasi secara tepat, RL adalah hipotonis, koloid untuk mengoreksi kekurangan konsentrasi protein plasma, darah diberikan bila terindikasi kehilangan darah yang aktif.	1.      Memonitor tanda vital, CVP, Tekanan Darah, Suhu. Hasil : TD 104/62 mmHg, N 79x/menit, S 37^C, CVP 7 cmH2O 2.      Mempalpasi nadi perifer, capillary refill, warna kulit, temperatur. Hasil : nadi perifer (+), capilarry refill < 2’’, warna kulit tidak cyanosis, temperatur dingin 3.      Memonitor output urine, balance cairan. Hasil : urine output 1650, balance (+) 65 cc, intake 2790 cc, NGT 300, Drain 275, IWL 500 Kolaboratif : 1.      Memonitor hasil laboratorium. Hasil : tgl 30-11-1998 Hb 10,0 gr%, Ht 291.00, trombosit 36.000, elektrolit Na 130, K 3,9 2.      Memberikan cairan infus sesuai indikasi. KaEM MG3, Pan Amin, RL, FFP, NaCl (sppoling tranfusi) 3.      Memberikan tranfusi (FFP) 2 x 300 cc 4.      Memberikan vitamin K 3 x 1 amp.	S : - O : Tanda vital TD 107/65 mmHg, N 70x/menit, S 37,2^C, CVP +10 ½ cmH2O Intake 3640 cc, output 3825 cc, balance (+) 185 cc Capilarry refill < 2”, mukosa mulut cukup, turgor kulit baik. Perdarahan drain 5 cc, NGT (-) Dicoba minum Aqua 4 x 100 cc / NGT Kembung (-), distensi abdomen (-), mual (-) Hasil laboratorium : Hb 8,7 g/DL, Ht 24 vol%, trombo 105.000, Na 136, K 3,9 A : Tidak terjadi masalah, tapi resiko tinggi mungkin terjadi P : Tetap observasi balance cairan Monitor trombosit Monitor status hemodinamik
3.	Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, NPO	Gangguan pemenuhan nutrisi tidak terjadi	1.          Mereview faktor individual yang berefek terhadap kemampuan pencernaan makanan. Contoh : keadaan puasa (NPO), nausea, ileus paralitik. 2.         Timbang berat badan, catat intake dan output 3.         Auskultasi bising usus, palpasi abdomen, catat adanya flatus 4.         Identifikasi makanan yang disukai atau yang tidak disukai pasien, beri dorongan untuk memilih makanan yang tinggi protein atau vitamin C 5.         Observasi adanya diare Kolaborasi : 1.      Menjaga kepatenan dari NGT 2.      Berikan infus cairan seperti albumin, lipid dan elektrolit 3.      Berikan vitamin dan terutama vitamin K secara parenteral 4.      Berikan obat-obat lain sesuai indikasi -          Antiemetik -          Antasida/histamin inhibitor (antagamed) 5.      Konsultasi dengan ahli diet 6.      Berikan cairan, bertahap dari cair sampai full diet sesuai dengan toleransi setelah NGT dicabut	1.         Mempengaruhi pilihan intervensi 2.        Mengidentifikasi status cairan sama pentingnya untuk memastikan kebutuhan metabolik 3.        Menentukan kembalinya peristaltik usus 2 – 4 hari setelah operasi 4.        Untuk meningkatkan kerjasama pasien dalam hal diet protein dan vitamin C membantu perbaikan dan pemeliharaan jaringan 5.        Sindroma mal absorbsi dapat terjadi setelah operasi usus kecil membutuhkan evaluasi selanjutnya dan modifikasi diet. Contoh : diet rendah lemak Kolaborasi : 1.         Menjaga dekompresi terhadap lambung, usus halus dan meningkatkan istirahat atau penyembuhan dari usus 2.         Mengoreksi imbalance cairan dan elektrolit 3.         Masalah intestinal dapat menyebabkan absorbsi cairan terganggu 4.         Antiemetik untuk mencegah muntah, antasida untuk menurunkan formasi asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulkus 5.         Menentukan kebutuhan diet pasien 6.         Dimulainya pemberian cairan dan diet adalah penting untuk mengembalikan fungsi normal intestinal dan untuk meningkatkan intake nutrisi yang adekuat	1.        Memonitor indikasi pemberian nutrisi. Hasil : NGT warna coklat tua, bising usus (+) lemah, klien masih NPO 2.        Mencatat intake dan output. Hasil : intake 2790 cc, output 1725 cc 3.        Mengaulkutasi bising usus, flatus. Hasil : bising usus (+) lemah, flatus (-) Kolaboratif : 1.        Menjaga kepatenan NGT 2.        Memberikan cairan infus KaEm MG3, Pan Amin, RL 3.        Memberikan vitamin K per IV 4.        Memberikan Cimetidine 3 x !	S : - O : NGT cairan bening, perdarahan (-) Muntah (-), kembung (-) Bising usus (+) Program pemberian cairan per NGT 4 x 100 cc Cairan infus : KaEMG3 (500 cc), Pan Amin (500 cc) A : Gangguan nutrisi tidak terjadi P : Tetap observasi indikasi pemberian makanan per NGT Tetap/ teruskan pemberian parenteral cairan sesuai indikasi Timbang BB bila memungkinkan Observasi hasil laboratorium darah (albumin, glubolin, glukosa, BUN)

Read More